免疫缺陷的宿主是否终生面临肺部感染的风险？免受出生错误的影响还有什么意义？

老铁们，大家好，相信还有很多朋友对于免疫缺陷的宿主是否终生面临肺部感染的风险？免受出生错误的影响还有什么意义？和的相关问题不太懂，没关系，今天就由我来为大家分享分享免疫缺陷的宿主是否终生面临肺部感染的风险？免受出生错误的影响还有什么意义？以及的问题，文章篇幅可能偏长，希望可以帮助到大家，下面一起来看看吧！

分类

类型

免疫抑制和化疗药物应用

糖皮质激素

细胞毒性药物

嘌呤类似物

硫唑嘌呤他克莫司

环孢菌素A 霉素

雷帕霉素（西罗莫司）依维莫司

抗淋巴细胞抗体

抗CD20抗体、CD52抗体、ATG抗胸腺球蛋白

抗T细胞单克隆抗体、抗B细胞单克隆抗体

抗T和B单克隆抗体、T细胞融合蛋白

抗细胞因子

IL-1受体拮抗剂、IL-6受体拮抗剂、TNF-受体拮抗剂、白细胞迁移抑制剂、JAK抑制剂、补体C5受体拮抗剂

血液系统恶性肿瘤

白血病、淋巴瘤、MDS、MM等

代谢性疾病

肾病综合征

其他因素

年老、手术或外伤、系统性红斑狼疮等慢性疾病

对于先天性免疫缺陷，我们一直认为是一种罕见病，常常认为没有好的解决办法，表现为反复难治性感染。不过，近年来，原发性免疫缺陷病（primaryimmundeficiency）疾病（PID）的概念也在更新，其分类每2~3年更新一次。 2017年，首次提出用先天免疫错误（IEI）的概念来替代PID。先天性免疫错误(IEI) 是一种单基因种系突变，导致编码蛋白表达缺失、功能丧失或功能获得。表现为对传染病、自身免疫病、自身炎症性疾病、过敏性疾病和/或恶性肿瘤的易感性增加，因为这些蛋白质在维持体内平衡和对外部抗原（例如感染因子或环境抗原）和内部刺激（例如细胞因子、自身抗原和癌细胞）在发生的免疫反应中发挥着关键作用。

图：（左）近十年新增案例250余例；（右）临床和实验室表型分类

那么，如何评估免疫功能呢？临床医生可能会在询问病史和体检时怀疑免疫系统功能障碍，但原发性免疫缺陷很少被诊断出来，可能是由于药物、感染或其他疾病引起的继发性免疫调节抑制所致。然而，特定的宿主缺陷及其严重程度在患者之间可能存在很大差异。

通常我们会检测免疫球蛋白、细胞免疫CD4、CD8等，但实际上这些还远远不够。除了测量数量外，我们还应该测试其功能，例如巨噬细胞的吞噬功能和白细胞的驱动能力。目前，实验室还无法实现常规检测……

对于细胞免疫，特别是器官移植后特异性T细胞功能的评估，目前在通过特异性抗原刺激宿主产生免疫反应方面取得了进展。如果CD8阳性T淋巴细胞产生免疫反应，则意味着免疫功能正在恢复，特别是针对肾移植后巨细胞病毒（CMV）感染。如果在干扰素释放试验中，出现CMV抗原刺激的TCD8+淋巴细胞特异表达，则说明患者的免疫功能已恢复。

2. 免疫缺陷相关感染的病因相当复杂。建议免疫缺陷住院患者接受全面的微生物学检查。

影响“肺部感染”的因素有很多，包括患者的免疫状态、接触的环境以及免疫缺陷的类型。引起肺部感染的病原体种类不同，感染的病因也相当复杂……

免疫缺陷型

原因

感染病因类型

抗体缺乏

免疫球蛋白缺乏症（先天性或获得性低丙种球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等。

对封装细菌的抵抗力显着降低、缺乏调理作用并减少IgM 产生

肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、少数病毒

肺炎（化脓性细菌、病毒）

细胞免疫缺陷

继发性细胞免疫缺陷：肿瘤化疗放疗、器官移植、糖皮质激素、艾滋病等后。

各种致病菌，包括机会致病菌

1）细菌：李斯特菌、军团菌、分枝杆菌、诺卡氏菌等。

2) 真菌：曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、耶氏肺孢子菌

3）病毒：CMV、疱疹病毒

4）原虫：弓形虫等。

补体缺乏

先天性的

败血症（链球菌、肺炎球菌、奈瑟菌）

吞噬细胞

化疗、白血病、移植

葡萄球菌、真菌、分枝杆菌

肠杆菌科、铜绿假单胞菌

病情相对稳定的患者、围手术期或住院期间的患者也可分为CAP和HAP。总体而言，体液免疫受损往往是由于细胞外寄生细菌感染，而细胞免疫缺陷往往是由于细胞内寄生细菌感染，如真菌、结核、器官移植中的巨细胞病毒感染……

当我们面对复杂的呼吸道感染时，临床上很难通过宿主状态和影像学数据找出明确的病因。这凸显了“临床微生物实验室诊断平台”的重要性。对于免疫功能低下的住院患者，建议进行全面的微生物学检查，目的是治疗病原体并逐步降级治疗。

临床微生物实验室诊断平台：

1.传统形态学和生物化学：

细菌涂片及培养、真菌涂片及培养、厌氧菌培养；

特殊染色如抗酸染色、弱抗酸染色、六胺银染色等可帮助临床诊断；

鉴定（质谱鉴定）、药敏测定；

分枝杆菌的培养和敏感性。

“药敏可测定”是培养的好处，可以为临床用药提供选择。目前，常见细菌、真菌和分枝杆菌的一些结果可以通过传统方法获得，但是当传统方法无法获得病原学时会发生什么情况呢？

2.分子生物学：

流感、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等呼吸道病毒核酸；

肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌核酸检测；

结核分枝杆菌核酸（Xpert-TB+RIF耐药）检测；

PCP核酸检测；

未来可能还会有真菌核酸检测。

单病原体PCR和多病原体PCR方法可以帮助临床实践。

3、感染免疫力：

肺炎链球菌尿抗原；嗜肺军团菌尿抗原；隐球菌荚膜抗原； G、GM、M测试、曲霉IgG、念珠菌IgG；专利合作条约；结核干扰素释放试验.

部分病因的诊断是通过宿主的一些免疫学方法来解决的。

导致免疫功能低下患者出现CAP 的“核心呼吸道病原体”与非免疫功能低下患者相同：

可能主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌（MSSA），也可能有“非典型”病原体，也可能有流感病毒等呼吸道病毒……

目前肺炎链球菌对大环内酯类耐药率较高，对二代头孢菌素耐药率较高；阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松和氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌的抗菌活性仍具有高度耐药性（如下）。

图：2012年1月至2012年12月中国成人CARTI病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测的多中心研究。从11家医院共分离到599株细菌。其中肺炎链球菌381株、流感嗜血杆菌137株、卡他莫拉菌81株。

案例

这是一位58岁的男性鼻咽癌患者。他发烧了8天，并伴有咳嗽和喘息6天。 2020年1月10日去医院就诊。我在日本旅行时发烧，体温高达40。日本甲型流感抗原检测呈阳性。在接受一次Xofluza 口服抗流感病毒治疗后，我仍然发烧和呼吸困难。回京治疗后到我院发热门诊就诊，血常规发现白细胞高达16*10^9/L，PCT 5.0，流感核酸Gene-Xpert阳性。

立即抽血培养，13小时报警：革兰氏阳性菌，质谱鉴定：金黄色葡萄球菌。

可见，这名免疫缺陷患者虽然是流感引起的，但很容易出现败血症。

军团菌感染

我们一般认为军团菌主要在社区感染。除发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状外，还可伴有呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。有些人会感到精神错乱、迷失方向和昏迷。常见并发症有：心肌炎、心包炎、急性肾功能衰竭、DIC等，重症肺炎比例相对较高。近50%的军团菌感染住院患者需要住进ICU，死亡率为5%~30%。

治疗方面，对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、多西环素或喹诺酮类单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败的患者以及免疫功能低下的患者，建议喹诺酮类药物与利福平或大环内酯类药物联合应用（IA）。当喹诺酮类药物与大环内酯类药物联合治疗时，应警惕心脏电生理异常（IA）的潜在风险。

案例

67岁，2021年5月27日同种异体肝移植后乙型肝炎肝硬化。移植后出现急性排斥反应，激素休克治疗，发热、呼吸困难一周，呼吸衰竭插管，BALF查出军团菌PCR阳性，培养物为假铜绿单孢菌，对舒普具有很强的抗性。

影像显示，从9月23日开始，患者肺部开始出现小量渗漏。到9月25日、10月1日，病情继续恶化……治疗药物调整为阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢他啶。后两者对铜绿假单胞菌敏感，左氧氟沙星对军团菌也有效。 11月9日，患者病情明显好转。有人建议，军团菌也可能发生在医院感染中。

3、一些问题和建议：不同免疫缺陷患者需要警惕哪些不同的病原体？

1. 哪些免疫功能低下的CAP 患者的经验性治疗应扩大到“耐药G 杆菌”，包括铜绿假单胞菌？

-年龄65岁或有基础疾病（如心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）

- 过去12 个月内有耐药G 菌定植或感染史

-既往住院期间使用广谱抗生素的历史

-气管切开术、肾脏替代、中性粒细胞减少症或合并的潜在肺部疾病（例如囊性纤维化、支气管扩张和需要使用糖皮质激素和抗生素的慢性阻塞性肺病反复发作）

2. 哪些免疫功能低下的CAP 患者应该将经验性治疗扩大到涵盖MRSA？

对于过去12 个月内有MRSA 定植或感染史的患者，建议初始经验性治疗应涵盖MRSA。

3.重症肺炎可作为耐药G+、G-病原体经验性治疗的指征，待未发现多重耐药病原体后迅速降级。

还需要考虑的特殊病原体：

表：除核心呼吸道病原体外，可能导致免疫功能低下患者出现CAP 并接受抗菌药物治疗的常见呼吸道病原体

4. 免疫功能低下患者的结核病：

图：结核基因检测阳性；利福平耐药阴性

结核干扰素试验阳性可用于诊断结核分枝杆菌感染，但不能区分活动性结核病和潜伏性结核感染，也不能准确预测潜伏性结核感染发展为活动性结核病的风险；可在常规诊断的基础上使用，阳性结果对疑似结核病患者起到结核病“补充或辅助诊断”作用，阴性结果有助于“排除”结核感染；用于筛查潜伏性结核感染时，不受BCG疫苗接种的影响，较小受NTM感染的影响，但不适合流行病学筛查，不建议替代PPD试验作为筛查方法对健康人群的公共卫生干预；在免疫功能低下的感染人群中，筛查潜伏性结核感染的敏感性对于PPD检测来说非常出色，但在其他人群中的检测效率需要进一步研究。

5. 对于哪些免疫功能低下的CAP 患者，初始经验治疗应涵盖耶氏肺孢子菌肺炎？

-双肺有弥漫性间质浸润或肺泡斑片状阴影且尚未接受PCP 预防的患者。

-CD4+T淋巴细胞计数200个细胞/L（或百分比14%）

-细胞免疫严重受损的人（如联合使用糖皮质激素和细胞毒药物）

-主要症状是发烧、干咳和进行性呼吸困难

病因：痰液、BALF六胺银染色及PCR分子诊断。辅助诊断：LDH升高和G试验升高。

预防：移植后每天服用复方磺胺甲恶唑至少3至6个月，以预防PCP。 AST 建议6 至12 个月。复方磺胺甲恶唑片（TMP80mg/SMZ 400mg），口服，1片qd或双剂量（TMP160mg/SMZ800mg）qd~3次/周，或氨苯砜100mg口服qd； 6个月。

治疗：轻度病情（氧分压70 mmHg），每8小时服用两片甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（甲氧苄啶160 mg，磺胺甲恶唑800 mg）；对于病情严重或不能耐受口服给药的患者，可每8小时静脉给予甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（甲氧苄啶20mg/kg）；整个疗程通常为21天。

6. 对于哪些免疫功能低下的CAP 患者，初始经验治疗应涵盖曲霉菌？

图：接受化疗的癌症患者患有严重且长期的中性粒细胞减少症，影像学显示结节周围存在环形磨玻璃样混浊（晕征）和/或空洞。

2020年，IDSA提出曲霉菌“GM检测”的推荐标本从血清扩大到BALF、血浆和脑脊液；临床阈值：单一阈值（血清、血浆、BALF和脑脊液）1.0；同时检测阈值：血清/血浆0.7且BALF0.8可作为临床诊断。

此外，曲霉菌的PCR检测也被纳入临床诊断依据。下列任何一项均可用于曲霉菌的临床诊断： 1) 血浆、血清或全血中连续2 次或以上PCR 阳性； 2) BALF重复2次或上述PCR检测呈阳性； 3) 血浆、血清或全血至少一项PCR检测呈阳性，且至少一项BALF PCR检测呈阳性。

未来的新诊断方法：

方法

标本

EIA：酶免疫分析（GM测定）

血清和BALF，以及血浆和脑脊液的LFA

即时检测(POCT) 即时诊断

LFA：侧流测定（GM 测量）

(胶体金免疫层析)

血清和BALF

LFD：侧流装置免疫层析侧流仪

(细胞外甘露糖蛋白的检测)

曲霉菌特异性单克隆抗体JF5 用于与真菌释放的胞外糖蛋白抗原结合。可以使用免疫层析侧流装置(LFD) 在宿主血清和BALF 中检测到它。在动物模型中敏感性很高。特异性比GM测定更好，速度更快

侧流尿液分析（流动免疫层析尿液分析）

用单克隆抗体（mAb476）检测尿液中分泌型半乳甘露聚糖样抗原

曲霉菌的治疗：

1）目前推荐的一线治疗药物是伏立康唑，但必须监测浓度；

2）作为伏立康唑不耐受病例的替代治疗，“脂质体两性霉素B”可用于初始和抢救治疗，资源有限时可使用两性霉素B（强烈推荐；中等质量证据）；

3）棘白菌素类药物不建议单独使用，主要单独或联合用于抢救治疗。

4）联合治疗：伏立康唑或脂质体两性霉素B联合棘白菌素治疗方案是否具有增强或协同抗曲霉菌临床效果，尚无一致的研究结果。如果患者病情严重，可以考虑联合治疗。对难治性进展性疾病患者进行抢救治疗时：在现有抗真菌药物的基础上添加不同类别的抗真菌药物，或者联合最初未使用的其他类别的抗真菌药物。

这是另一个研究结论：

7. 哪些免疫功能低下患者的初始经验治疗应涵盖毛霉？

图：接受化疗的癌症患者出现严重且长期的中性粒细胞减少，影像学表现包括结节、反晕征或胸腔积液。

在COVID-19疫情期间，印度报告了多起毛霉感染病例。目前，毛霉尚无良好的分子诊断方法或生物标志物，但病原学诊断仍需进行转基因检测。如果这些都是阴性，则怀疑是真菌感染，要提醒大家识别毛霉菌。这时就需要做一些组织病理学诊断，对组织病理学进行镜检或培养（培养时不要研磨）。

病因诊断：

举个例子

这是一名75 岁男性骨髓增生异常综合征(MDS) 患者。化疗后1个月出现发热、咳嗽，多种抗生素（泰隆、替加环素、利奈唑胺）及伏立康唑治疗无效。

图像显示患者右下肺有大面积实变：

胸腔积液呈血色，我们决定做穿刺。 48小时后肺穿刺组织培养发现根毛霉，病理也显示丝状真菌：

在抗真菌治疗方面，多烯类（两性霉素B的不同剂型）和广谱三唑类（泊沙康唑、艾沙康唑）具有体外抗接合菌活性。

多烯类药物拥有更充分的临床证据，三唑类新药已完成一系列非劣效性研究，显示出相似的临床疗效和更好的用药安全性。

8. 哪些免疫功能低下患者的初始经验治疗应涵盖诺卡氏菌？

药物诱导（糖皮质激素或免疫抑制剂）、恶性肿瘤（血液和实体瘤化疗后）、器官移植、SLE等自身免疫性疾病。

这些患者出现全身性侵袭性病变，伴有多种、局部或多叶受累，表现为结节、实变、空洞阴影或脑脓肿。

目前可以通过显微镜检查进行诊断，可以看到典型的珠状图案。染色和培养：革兰氏阳性杆菌，分支，短链，弱抗酸阳性。 PCR方法也可用于辅助诊断，因为诺卡氏菌培养时间长且容易被忽视。

在诺卡氏菌的治疗方面，开始经验性治疗，建议联合治疗。特别是对于重症、中枢神经系统感染、播散性感染的患者，建议三种药物联合治疗（如果获得培养结果，希望实验室能够提供药物敏感的临床证据）。磺胺是最基本的治疗方法，通常联合使用。阿米卡星联合-内酰胺类药物（美罗培南和头孢曲松）是基于磺酰胺治疗的最经典的联合方案，确保所有诺卡氏菌属至少对两种药物敏感，以改善患者的预后。

4.肺部终生面临感染风险。如何诊断和治疗“免疫性出生错误”？

当临床表现为反复感染，尤其是肺部、皮肤反复感染、播散性机会性感染（NTM、真菌、病毒）等时，必须警惕先天性免疫缺陷（IEI）疾病。这种疾病不仅以免疫功能低下或缺乏免疫功能、易感染为特征，还包括免疫功能亢进或失衡的多种表现（自身免疫、自身过度炎症、过敏）。

由于一些疾病外显率不完全，基因型与临床表型之间缺乏明显的相关性，分子诊断对于IEI患者的明确诊断和精准治疗非常重要。

自2010年首次使用下一代DNA测序（NGS）来识别新的PID以来，全外显子组测序（WES）或全基因组测序（WGS）已成为识别新PID的新方法。致病基因变异的新标准。

研究的最新进展不断确定能够通过特定治疗改善结果的靶点，包括单克隆抗体和小分子生物制剂，例如细胞因子或细胞因子抑制剂，根据发病机制上调或下调特定途径；干细胞移植疗法、基因疗法。开始免疫疗法或造血干细胞移植来治疗某些类型的IEI 中发生的顽固真菌感染。

实际案例

一名21岁男大学生，肺部有阴影三年多，头晕两个月。早期是肺部感染，但没有获得病原学证据。随着病情逐渐进展，住院期间发现血嗜酸性粒细胞和总IgE极高，因此怀疑高IgE综合征。

2017.9：体检发现肺部有空洞（PPD阳性、TB-DOT阳性、曲霉菌抗体阳性）抗菌、抗真菌、抗结核吸收不良。

2018.3：支气管镜检查（刷洗、透壁活检病理无异常，BALF病原学阴性），透壁活检后发现气液平面肺脓肿、脓胸胸水培养示具核梭杆菌； IgE：2265kU/L，烟曲霉IgE：2.73，抗真菌和细菌治疗。

2020.10：头晕，伴有左肢麻木2个月；头颅MRI：肿块呈环状增强； PET-CT：颅内、肺、皮下、腹腔、左股骨颈；代谢活动增加和多发结节；血嗜酸性粒细胞3.6*10^9/L，总IgE大于5000kU/L。

面对高IgE综合征这种疾病，我们要思考如何对症治疗，它是什么类型的感染？如何保护皮肤、预防感染？肺部面临终生感染风险，该如何应对？终身服药？

病理类型

治疗建议

适应症及注意事项

皮肤

湿疹

抗组胺药、润肤剂

止痒

单克隆抗体（抗IL-4；抗IgE）

减少皮肤脓肿的发生率

金黄色葡萄球菌定植

局部防腐剂（洗澡或游泳时使用的含氯稀释剂）

监测细菌耐药性

针对金黄色葡萄球菌的抗生素（例如口服复方新诺明，每日两次）

皮肤粘膜念珠菌病

局部抗真菌药物或口服三唑抗真菌药物预防

监测药物副作用

肺部终生面临感染风险（影像学、痰病原学监测）

反复肺部感染

每日两次口服复方新诺明进行预防

容易出现支气管扩张和气囊形成

抗真菌（抗真菌活性）预防，例如在存在实质破坏（支气管扩张和气囊形成）的情况下长期抗真菌治疗，结合CPA 或ABPA

曲霉菌感染是死亡的危险因素

免疫球蛋白替代疗法

可能减少肺炎的发病率

免疫接种（包括活疫苗，但不包括23价肺炎球菌多糖疫苗）

因为接种后发生了接种皮肤坏死

监测病因和药物敏感性的变化

急性感染

高度怀疑脓胸等并发症

患者可能没有临床全身炎症反应，并且有手术并发症的风险：支气管胸膜瘘

广谱抗生素（涵盖革兰氏阴性菌，如铜绿假单胞菌）和曲霉

肺实质结构性病变

胸部理疗排痰（排痰器、雾化）痰

因为目前的测序技术，我们发现高IgE综合征只是一种临床表现，其背后的基因是JAK-STAT通路出现了问题。 —— 机体的免疫稳态对于避免免疫缺陷和自身免疫或自身炎症非常重要，而JAK-STAT通路是维持细胞稳态的关键通路，其中signal-transducer-and-activator-of-tranion-3（STAT3）是免疫稳态的主要调节者。 JAK-STAT 通路的缺陷会导致T helper-17 细胞的分化和功能受损。 STAT3的激活水平受到严格控制，STAT3数量和/或功能的异常可导致多种疾病。

如果这条通路上的很多目标分子出现问题，就会出现类似的症状……高IgE综合征可能表现为“易感染、皮肤病、骨病和免疫疾病”。由STAT3 显性失活突变引起的高IgE 综合征。当ZNF341、IL6ST或IL6R发生双等位基因突变时，其表型与STAT3显性失活突变（AD DN）引起的常染色体显性高IgE综合征相似。

由于抗感染治疗不能从根本上改善患者的预后，且患者仍会出现反复感染，本研究尝试了自体干细胞移植：

这8名患者的随访时间超过18年。所有患者肺部疾病稳定，很少发生GVHD。鉴于医生担心先前存在的支气管扩张导致肺部感染复发，大多数患者仍接受预防性抗生素治疗。尽管如此，肺部仍有许多稳定或改善的报告。曲霉菌感染，要么来自先前存在的定植或感染，要么来自移植后的复发，但没有与移植相关的曲霉菌病相关的严重并发症；湿疹全部改善；移植后皮肤感染得到解决。

还有“抗干扰素-自身中和抗体”。自2004年在菲律宾首次报道以来，相继在泰国、越南、日本、中国香港特别行政区和台湾等东南亚地区发现了它们。美国马里兰州临床传染病研究所的Sarah K. Browne博士等人发现，抗干扰素-自身中和抗体与亚洲人艾滋病样免疫缺陷有关。论文于2012年8月23日发表在国际权威期刊NEJM网络版上。

研究人员共纳入了来自台湾和泰国的203名受试者，并将他们分为5组：第1组，52名患有播散性快速生长或缓慢生长的非结核分枝杆菌感染的患者；第1组，52名患有播散性快速生长或缓慢生长的非结核分枝杆菌感染的患者；第2组，其他类型机会性感染（新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌或马尔尼菲青霉、播散性沙门氏菌病或严重水痘带状疱疹病毒感染，伴或不伴非结核分枝杆菌感染）45例；本组播散性结核病9例3；第4组49名肺结核患者；第1组和第2组48名健康对照。抗干扰素自身抗体显着升高。

案例

这是我们曾经咨询过的一位患者，广西南宁的一名护士，间歇性发烧2年半，腰痛7个月。

对于发烧、颈部淋巴结肿大、马尔尼菲衣原体PCR 阳性，我们用两性霉素B 治疗伊曲康唑。发烧仍然持续。淋巴结活检显示偶发分枝杆菌。使用LZD、CLR 和LFX 治疗后，纵隔淋巴结在治疗过程中出现。一年前出现肿胀、咯血，支气管镜检查发现支气管淋巴结瘘，BALF培养提示偶发分支感染。 7个月前，我出现腰痛，MRI显示椎体病变，并发高烧。我又做了支气管镜检查，BALF显示这只鸟的分支感染了。 2个月前，左上肢出现带状疱疹，破溃流脓，又发烧、咳嗽。 BALF显示疟疾。奈菲蓝藻。诊断为：播散性马尔尼菲蓝杆菌和播散性非结核分枝杆菌肺病。

针对该病，国际上常用小分子药物，如抗CD20单克隆抗体。

另一个案例

31岁，发烧，淋巴结肿大，出生于菲律宾，在美国诊断，淋巴结培养：鸟分枝杆菌，阿奇霉素、乙胺丁醇、泰地唑胺、莫西沙星和氯法齐明治疗后进展。使用抗CD20单克隆抗体后，治疗效果不再好，感染无法缓解。后来使用硼替佐米和抗CD38单克隆抗体，患者症状明显改善。

总结

免疫缺陷患者肺部感染发生率高，死亡率高。从预防出发可以减少病原体暴露，降低感染发生率（如个人手部卫生、口腔卫生、接种疫苗；院内感染控制……），但临床医生仍需了解发病机制，积极寻找病因。病因多样，影像学和临床研究很难区分感染的病因，启动抗感染治疗非常困难。合理抗感染治疗的重点是积极采集高质量标本（BALF、血液）进行病原学诊断。

参考

[1] Dropulic LK 等人。微生物光谱。 2016 年8 月；4(4)。

[2] 临床免疫学杂志（2020）40:2464； 66-81

[3] 中国成人社区获得性肺炎诊治指南

[4]中华结核病与呼吸医学杂志。 2016；4(39):253-279。

[5]中国成人社区获得性肺炎诊治指南中华结核病与呼吸医学杂志。 2016；4(39):253-279。

[6] 循环呼吸医学。 2015年11月15日；9（增补1）:81-90。

专家介绍

古力

2005年毕业于北京协和医院呼吸内科，获博士学位。 2012年至2013年美国西北大学医学院访问学者一年。现任首都医科大学附属北京朝阳医院感染性疾病与临床微生物科主任。中华医学会北京感染分会委员，中国国际卫生交流促进会临床微生物与感染分会常务委员。参与多项国家及北京市科委呼吸道感染研究项目。

排版：杰瑞